Dérivés du Cannabis pour les patients atteints de SEP: pour qui et pour quand en France ? Enfin du nouveau !

Prof. Christine Lebrun-Frénay

 

La spasticité dans la sclérose en plaques 

La spasticité est un symptôme handicapant touchant, à des degrés divers, environ 80 % des patients atteints de sclérose en plaques (SEP). Elle se définit comme un accroissement du tonus musculaire qui se traduit par une raideur musculaire persistante et/ou des spasmes pouvant être douloureux. Elle a un impact fonctionnel majeur, et atteint plusieurs systèmes comme la marche, le maintien de la posture et la fonction vésicale. Elle peut entrainer un inconfort, des troubles du sommeil et une dépression (1) . Ce symptôme demeure l'un des plus réfractaires aux traitements médicamenteux. Une revue de la littérature a montré que les traitements myorelaxants disponibles n’apportent qu’un soulagement insuffisant, limité par les effets indésirables (2), et des traitements plus efficaces restent donc nécessaires. La mise à disposition de la toxine botulique a permis d’apporter un confort supplémentaire majeur pour les patients. Cette pratique a donné lieu à une publication de recommandations sur la prise en charge de la spasticité par l’HAS (3). Un nouveau progrès thérapeutique est attendu en France depuis plusieurs années avec la mise à disposition du Sativex^®. 

Le Sativex^®

La première AMM de Sativex^® a été accordée il y a 10 ans au Canada. En Europe, Il a fallu attendre 5 ans de plus pour l’AMM octroyée au Royaume-Uni et en Espagne (2010), en Autriche, République Tchèque, Allemagne, Danemark, Italie et Suède (2011) et en Belgique, Finlande, Irlande, Islande, Luxembourg, Pays Bas, Norvège, Pologne, Portugal et Slovaquie (2012). En France, le dossier a été bloqué par les autorités à cause de la confusion faite avec l’usage du cannabis récréatif et de la peur du mésusage, dans les autres maladies et les douleurs pour lesquelles il n’a pas montré d’efficacité. Le décret 2013-473 émis en juin 2013 a permis l’utilisation du cannabis à des fins thérapeutiques à la condition qu’il soit contenu dans une spécialité disposant d’une AMM. La modification de ce texte a permis le dépôt de la demande d’AMM de Sativex^® auprès de l’ANSM (juillet 2013).

L’AMM a été accordée par l’ANSM le 8 janvier 2014. Un suivi en matière de pharmacovigilance et d'addictovigilance était proposé. La prescription initiale dans les autres pays d’Europe où il est disponible est réservée aux neurologues et parfois médecins rééducateurs hospitaliers mais uniquement pour les patients atteints de SEP, en traitement add-on de la spasticité musculaire ne répondant pas de manière adéquate à la thérapie antispastique de première ligne.

La prescription est limitée dans le temps avec des ordonnances de 28 jours (médicament de la classe des stupéfiants). Le renouvellement pourra être effectué par le médecin généraliste. Toutes ces précautions viennent du fait que le produit se présente sous la forme d’une solution pour pulvérisation buccale contenant deux extraits de Cannabis sativa, le tétrahydrocannabinol (THC) (27 mg/ml) et le cannabidiol (CBD) (25 mg/ml).

L’efficacité des cannabinoïdes sur la spasticité liée à la sclérose en plaques et leur tolérance ont été étudiés au cours de 5 essais cliniques randomisés de Phase III (4-8). Les programmes d’études cliniques ont impliqué plus de 1500 patients atteints de SEP avec un total cumulé supérieur à 1500 patients-années d'utilisation thérapeutique dont plus de 800 patients traités en continu pendant six mois ou plus dans des études contrôlées (9, 10). Il est impératif de préciser aux patients que le produit  n’a pas les effets psychotropes du Cannabis sativa. 

Du nouveau en France

Malheureusement, après de nombreuses et longues négociations avec les autorités de santé, les associations de patients et les neurologues, le médicament n’est toujours pas et a priori ne sera pas disponible en France prochainement.

Pourtant, certains médicaments dérivés du cannabis contenant plus ou moins de CDB et de THC sont maintenant disponibles en prescription restreintes aux neurologues hospitaliers dans les douleurs neuropathiques sévères réfractaires et certaines formes d’épilepsie avec des autorisations temporaires d’utilisation.

Dans une ultime volonté de négociations avec les autorités, la Société Francophone de la Sclérose En Plaques (SFSEP) va coordonner avec l’ANSM et le réseau FCRIN4MS un programme de mise à disposition et de registres de différents dérivés du cannabis avec différentes formes galéniques (spray, gouttes, gélules) et différentes concentrations. Ces prescriptions initiales seront réservées aux neurologues volontaires hospitaliers exerçant en CRCSEP. Lorsque les données de tolérance seront recueillies, les relais aux neurologues libéraux seront organisées selon les modalités définies par les autorités de santé.

Les programmes d’éducation thérapeutique auront toute leur place au moment de la prescription initiale. Nous disposons aujourd’hui d’un grand nombre de preuves établissant que ces nouveaux produits, en traitement add-on antispastique, sont bien tolérés. 

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Références 

1. Arroyo R, Vila C, Clissold S. Retrospective observational study of the management of multiple sclerosis patients with resistant spasticity in Spain: the ‘5E’ study. Expert Rev. Pharmacoeconomics Outcomes Res 2001; 11(2): 205-13.

2. Shakespeare DT, Boggild M, Young C. Anti-spasticity agents for multiple sclerosis. Cochrane Database Syst Rev 2003; (4): CD001332.

3. Recommandations HAS:ansm.sante.fr/var/ansm…9771c86bf98d7af854c30b202846ab35.pdf

4. Novotna A, Mares J, Ratcliffe S, Novakoval I, Vachova M, Zapletalova O, et al.  A randomized, double-blind, placebo-controlled, parallel-group, enriched-design study of nabiximols (Sativex^®), as add-on therapy, in subjects with refractory spasticity caused by multiple sclerosis. Eur J Neurol 2011; 18(9): 1122-31.

5. Collin C, Davies P, Mutiboko IK, Ratcliffe S. for the Sativex Spasticity in MS Study Group.. Randomized controlled trial of cannabisbased medicine in spasticity caused by multiple sclerosis. Eur J Neurol 2007; 14(3): 290-6.

6. Collin C, Ehler E, Waberzinek G, Alsindi Z, Davies P, Powell K, et al. A double-blind, randomized, placebo-controlled, parallel-group study of Sativex, in subjects with symptoms of spasticity due to multiple sclerosis. Neurol Res 2010; 32(5): 451-9.

7. Wade D, Makela P, Robson P, House H, Bateman C. Do cannabis-based medicinal extracts have general or specific effects on symptoms in multiple sclerosis? A double-blind, randomized, placebo-controlled study on 160 patients. Mult Scler 2004; 10(4): 434-41.

8. Wade DT, Makela PM, House H, Bateman C, Robson P. Long-term use of a cannabis-based medicine in the treatment of spasticity and other symptoms in multiple sclerosis. Mult Scler 2006; 12(5): 639-45.

9. García-Merino A. Endocannabinoid system modulator use in everyday clinical practice in the UK and Spain. Expert Rev Neurother 2013; 13(3 Suppl 1): 9-13.

10. Robson P. Abuse potential and psychoactive effects of δ-9-tetrahydrocannabinol and cannabidiol oromucosal spray (Sativex), a new cannabinoid medicine. Expert Opin Drug Saf 2011; 10(5): 675-85.